保險公司用AI推翻醫生診斷拒賠患者醫療費！AI錯誤率超9成！就爲了省錢？
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衆所周知，在美國上醫保，是一件混亂、昂貴且麻煩的苦差事。
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作爲世界上唯一一個超級大國，美國卻是沒有全民醫保的。國內以商業保險爲主，公費保險爲輔，覆蓋率只能說差強人意。
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直到2019年，美國仍有2960萬人是沒有醫保的，這相當於全美人口的9.2%。
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（示意圖）
有醫保的這90%多，也不是就高枕無憂了，
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因爲商業保險公司畢竟是“商業”二字開頭，有時候真的沒有那麼可靠……
2022年5月5日，91歲的吉恩·洛肯（Gene Lokken）在家中摔倒。老人骨質較爲疏鬆，腿骨和腳踝均發生骨折。
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在醫院住了六天後，他被轉移到護理中心，又花了一個月逐漸恢復。醫生說他的情況有所好轉，可以開始物理治療了。
對老人來說，物理治療註定是一個漫長的過程，
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然而僅在19天之後，他的保險公司UnitedHealth就拒絕再支付治療費了。
（示意圖）
UnitedHealth向老人的家人發出一封拒絕信，稱：
“他沒有嚴重的醫療問題，因此不再需要額外的物理治療，而且他已經能自己進食，在衛生和儀容方面也不太需要幫助了。”
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問題是，保險公司又不是醫生，憑什麼下這個結論？
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醫生和治療師的看法明明很統一，老人的肌肉功能仍然“麻痹且虛弱”，也就是說應該繼續治療。
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家人很憤怒，向保險公司提出異議，但也被對方駁回，無奈下只得自掏腰包，直到今年7月17號老人過世。
這家人在買了保險的情況下，仍多花了15萬刀。
（UnitedHealth總部）
類似的，去年10月，74歲老人戴爾·特茨洛夫（Dale Tetzloff）突發中風，
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住院治療後，醫生將其轉到一家專業的護理院，說他需要至少100天的後續護理。
僅僅住了20天，UnitedHealth便拒絕繼續付款。
他的家人給UnitedHealth連續發了兩次異議，在第二次，經NaviHealth（UnitedHealth的子公司）的醫生審查後，保險公司同意繼續付款。
然而好景不長，住到第40天時，保險公司再度停了付款，並且拒絕給出理由。
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家人又嘗試發出異議，可這次再怎麼試也沒成功。
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十個月後，也就是今年6月，老人被轉移到養老院，四個月後便過世了。
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總之從老人中風到去世這段時間，他的家人額外多花了約7萬刀。
（示意圖）
上週二，這兩家人聯合起來，將UnitedHealth告上了法庭。
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他們還在尋找全美各地的數萬名潛在受害者，打算進行集體訴訟。
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在訴訟進行期間，有媒體對UnitedHealth展開了調查，而調查結果很大程度上和兩家人的主張吻合——
公司使用了存在嚴重缺陷的AI算法來推翻醫生的判斷。
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所以之前那個問題——保險公司憑什麼推翻醫生的結論？
答案是AI。
UnitedHealth採用了一個叫“nH預測”的AI系統來估算病人需要多少後期護理，
具體原理是保密的，但據報道，它的主要功能就是估算，
通過在包含600萬個病例的數據庫中提取信息，來估算後期護理大致需要多久。
保險公司的人只需要將客戶的年齡、生活狀況、身體機能等信息輸入進去，
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AI就會自動給出一系列估計，包括客戶的醫療需求是什麼、出院日期在哪天……
（nH預測輸出的結果）
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然而根據該司前員工安柏·林奇（Amber Lynch）的說法，AI在很多方面是考慮不足的，
比如說它並不能預測醫療併發症，也不可能預測在療養院裡發生的事，
如果在療養期間再度生病，它是做不到隨時調整的。
它本身的預測就十分苛刻，患者往往在療養院住不超過14天，就會收到拒保通知，
對比美國的公費醫保（Medicare），患者住院三天，一般有權在療養院享受長達100天的承保護理。
（示意圖）
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訴訟文書稱，當患者或者醫生要求查看AI生成的報告時，會被UnitedHealth以“商業機密”爲由拒絕。
而且，如果醫生執意反對AI做出的判斷，UnitedHealth也會依然以AI爲準……
早在2021年時，美國醫療系統所使用的AI就傳出過“種族歧視”的醜聞：
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有這樣的先例在，也不知道UnitedHealth到底哪來的勇氣如此相信AI。
實際上，根據媒體的調查，他家AI的錯誤率可能在9成以上……
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很少會有客戶會對拒保發出異議，但那些真的發了異議的人，有90%以上都成功了，
這說明他家的AI根本就不可靠…….
保險公司幾乎不可能不瞭解這項數據，但他們仍然相信AI多過醫生。
恐怕這背後的原因是：醫生的判斷太費錢，而AI能省錢。
根據幾個匿名前員工的爆料，自2020年UnitedHealth收購了NaviHealth後，
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公司的重點就開始朝着績效、指標轉移了。
儘管AI有着明顯的缺陷，但是在過去兩年中，員工們得到的指示仍然是儘可能靠近AI的預測，
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也就是儘早讓患者出院，給公司省錢。
NaviHealth的高管， Patrick Conway甚至曾在公司的播客中公然宣稱：
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“通常來說，人們更喜歡呆在自家。所以如果他們去了療養院，我們怎麼才能讓他們儘快出來呢？”
（來自NaviHealth官網）
人們出院越早，保險公司省錢越多，他作爲既得利益者，根本沒有資格說這句話。
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說回員工方面。
根據外媒獲得的文件，2022年，員工的考覈指標是將患者在療養院中的停留時間控制在AI預測的3%以內；
到2023年，考覈變得更爲苛刻，目標縮窄至1%。
考覈完不成，就會面臨處分乃至解僱，
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實際上，前文提到的前員工安柏·林奇，就是因爲沒有完成考覈才變成了“前”員工…….
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（示意圖）
不過她並不後悔，她說：
“在公司工作的最後一段時間裡，我意識到我並沒有在治癒他人，而成爲了公司的一臺賺錢機器。”
“這一切都不過是關於金錢和數據，患者的尊嚴被抹殺，我討厭這樣。”
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此外，公司甚至會教員工怎麼跟醫生護士對抗，外媒拿到的一份培訓手冊上這樣寫道：
“如果療養院不願讓管飼患者出院，員工應當指出，”
“根據醫保的承保規則，飼管必須提供每日卡路里需求的26%及以上，才能被視爲‘熟練服務’（纔有報銷資格）”
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“如果護士接下來採用更寬泛的策略，爭辯說患者離開會不安全，”
“那麼員工就可以反駁說AI對病人出院的預測，是根據全美各地類似病人，調整了病情嚴重程度之後才作出的，”
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“爲什麼這位病人就如此特殊呢？”
總之就是一套專業名詞砸下去，砸到你暈頭轉向爲止…….
（示意圖）
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如果這一套組合拳打完你仍打算提出異議，那麼恭喜你，成功的概率超過9成，
但這也沒什麼值得開心的，因爲公司會立即開始下一輪的拒保。
一位不願透露姓名的員工表示：
“99.9%的時間裡，我們都會立刻再拒保你一次。”
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“沒錯，你是贏了，但你能得到啥呢？三四天的護理費？總有一次你的異議是會被拒的，因爲他們就是想讓你出局。”
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面對媒體鋪天蓋地的質詢，UnitedHealth給出的迴應是這樣的：
“我們的預測工具僅作爲參考，幫員工來告知患者方可能需要什麼樣的幫助和護理，並不真正用於確定承保範圍，”
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“相反，承保範圍是合同條款及CMS承保規則（可理解爲國家規範）規定的，這起訴訟沒有任何法律依據，我們將積極辯護。”
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的確，基層員工並沒有權限決定拒保與否，那是由NaviHealth聘請的醫生決定的，
但是醫生們會得到基層員工的“建議”，而員工總歸要面對考覈……
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問題來了——爲什麼專業的醫生會需要保險員工的建議？？？這不外行指導內行麼？
大概率還是因爲公司無法用KPI束縛醫生，無奈拐了這麼一個彎……
（示意圖）
目前訴訟仍在進行中，披露出的東西大概就這麼多。
沒人知道UnitedHealth究竟通過AI省了多少錢，據外媒估計每年能省幾億美元，但具體數字只能猜測。
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有一件事是確定的——2022年，UnitedHealth的CEO總薪酬爲2090萬美元，
其餘四位高管每人的年薪則在1000萬至1600萬美元不等。
這些錢加起來，足夠支付成千上萬名老人的療養費了…….
希望老人的家人們能通過法律得到他們應得的正義吧…….
ref：
https://arstechnica.com/health/2023/11/ai-with-90-error-rate-forces-elderly-out-of-rehab-nursing-homes-suit-claims/#:~:text=Various%20statements%20by%20UnitedHealth%20executives,out%20as%20soon%20as%20possible%3F%22
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